2021年4月25日上午8时40分许，位于南宁市伊岭工业集中区城西园区的广西鑫源陶瓷有限公司发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

事故发生后，城区党委、政府高度重视，立即组织城区政府办、应急管理局、南宁市公安局武鸣分局、伊岭工业委、总工会、经信局和城厢镇政府等相关部门领导和人员赶赴事故现场指挥救援和善后处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，城区政府成立了由城区应急管理局牵头，南宁市公安局武鸣分局、经信局、伊岭工业委、总工会等部门和城厢镇政府组成的广西鑫源陶瓷有限公司“4·25”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请城区监察委派员参加事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则迅速开展调查工作，经现场勘查、调查取证、查阅资料和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故的性质，划分了事故的责任，提出了事故的防范措施。经事故调查组成员一致讨论通过，形成如下事故调查报告：

一、事故发生单位概况及相关人员情况

（一）事故发生单位概况

广西鑫源陶瓷有限公司（以下简称鑫源陶瓷公司），地址：广西南宁市伊岭工业集中区D-8号，成立于2006年8月份，2007年3月份正式投产使用，企业法定代表人：刘某远（男，福建省闽清县坂东镇坂西村新街*号，身份证号码：35012419750125****，） 注册资本：叁佰贰拾万元，企业统一社会信用代码：91450122794327872，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：陶瓷制品生产、销售。营业期限：长期。

（二）维修作业概况及相关人员情况

1.维修作业概况

鑫源陶瓷公司从2006年开始建厂投产，厂棚等基础设施已老化破损，2021年3月公司巡查人员在复工复产前的巡查中发现厂棚铁皮瓦有多处破洞、漏水。公司决定组织人员进行维修，由副厂长兼安全员张某锐负责找人维修和加强现场的管理。2021年4月9日张某锐联系了近2年都在本公司承接维修工作的负责人卓某超，卓某超又联系厂外工友韦某宁、梁某建、罗某新、李某志4名临时工，进场对厂区厂棚围档及顶部破损、漏水的铁皮瓦进行维修更换。2021年4月10日上午维修工人进场作业，期间三方均未签订维修协议明确各方的安全责任。

2.相关人员情况

（1）张某锐，男，汉族，47岁，身份证号：35012419740925****，家庭住址：福建省闽清县池园镇东洋村东洋**号。鑫源陶瓷公司副厂长兼安全员，厂棚维修现场管理负责人。

（2）卓某超，男，汉族，52岁，身份证号：45012219690208****，家庭住址：南宁市武鸣区府城镇德灵村那元屯*号，承接鑫源陶瓷公司厂区铁棚维修工作负责人。

二、事故发生经过和应急救援及现场勘查情况

（一）事故发生经过和应急救援情况

2021年4月25日上午7时30分，罗某新、韦某宁、李某志、梁某建等4名维修工来到鑫源陶瓷公司厂区，当天的工作内容是维修更换窑炉车间铁棚顶部部分损坏、生锈的槽钢和铁皮，在维修间进行作业前工具的检查和准备工作。约8时， 4人从维修间步行至相距100米左右的窑炉车间开始维修作业，先从干燥塔将槽钢运送到窑炉车间，再将槽钢吊到铁棚顶上更换破损的槽钢，进行至吊装作业时大家才发现未准备吊绳，梁某建提出自己去找绳子，罗某新、韦某宁、李某志3人则在原地等候。8时30分左右，原料堆场的主管林某海跑过来跟罗某新、韦某宁、李某志说：“有人从煤料场铁棚顶部掉下来了，赶快过去救人”，3人闻讯急忙向煤料场跑去，跑到煤料场1号仓就看见梁某建卧倒在煤场地板上，手脚和脸部拈满煤灰，嘴巴不断流血，还有呼吸，已无意识，梁某建坠落点正上方的铁棚顶部有个窟窿，伤者坠落点周边的地上还散落一些碎片，从现场的情形可断定梁某建就是从上面窟窿坠落下来，这时煤气站站长拿氧气瓶过来，韦某宁扶住梁某建平躺好戴上氧气罩，张某锐迅速电话拨打120急救中心和公司负责人，公司负责人刘某将情况报告伊岭工业委、城区应急管理局、武鸣公安分局等部门。9时20分120急救中心医务人员赶到现场，在现场对伤者进行救治大约5分钟，然后将伤者抬上救护车送往广西医科大附属武鸣医院进行抢救。12时16分，经医院抢救无效死亡。

（二）现场勘查情况

经勘查，事故发生地点位于鑫源陶瓷煤料堆场1号仓，煤料堆场呈东西走向，共分为4个煤仓，均堆有煤块，1号仓东面与原料堆场相连，南面为运输通道，北面与煤气站相连，坠落处离地面高度12米，地板为水泥地板。1号仓采用钢棚架搭建，立柱、横架均为塑造铁，跨度18米，宽12米，顶棚焊接的横条槽钢间距为0.8米。事故现场当事人坠落时留下0.8×0.8米的洞口，位置为离两面立柱跨度约8米处，坠落部位的棚顶所用瓦片厚度2.0cm，为PVC材质。煤气站二楼平台与煤料堆场顶棚高度相当，现场有工友从煤场顶棚洞口往东约3米处拿下来白色麻绳一卷，长26米，直径2公分。

经查，鑫源陶瓷公司未能提供外来临时维修工人岗前的安全生产教育和培训记录；未能提供厂房维修工作方案和维修人员的特种作业操作等证件。据现场工友反映，事发前几天维修人员就是从煤气站的二楼工作平台攀爬至煤料堆场1号和2号仓库顶部进行维修作业。事发时，死者未系安全绳未佩戴全帽。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

事故造成1人死亡。死者，梁某建，男，壮族，家庭住址：广西武鸣县城厢镇灵源路西段**号身份证号：45012219720619****。事故造成直接经济损失85万元。

四、事故发生的原因、类别和性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

维修工梁某建安全意识淡薄，在未佩戴安全帽系好安全绳等安全防范措施的情况下，擅自攀爬煤场顶棚，行走时因脚下瓦片发生断裂致其踩空从高约12米的顶棚坠落地面，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）鑫源陶瓷公司安全生产主体责任落实不到位，未督促维修人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未按规定对维修人员进行岗前安全生产教育和培训；未按规定制定维修工作方案，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，直致事故发生，是事故发生的间接原因。

（2）刘某远，鑫源陶瓷公司法定代表人，未能按照安全生产有关规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和消除厂房维修作业过程中存在的安全隐患，直至事故的发生。

（3）张某锐，鑫源陶瓷公司副厂长兼安全员，本次厂房维修现场负责人，现场监管不力，将涉及特殊作业的厂棚维修工作委任给没有相应施工资质的个人，对维修人员的从业资格未履行审查手续，致使不具备相应从业资格的个人进行施工作业，且未能发现梁仕建无安全措施擅自攀爬煤场顶棚的行为，及时制止和消除生产安全事故隐患，直致事故发生。

（二）事故类别

这是一起高处坠落事故。

（三）事故性质

经调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故责任单位的认定及处理意见

鑫源陶瓷公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定对维修人员进行岗前安全生产教育和培训；未督促维修作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未按规定制定维修工作方案，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，直至事故的发生，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款和第四十一条的规定，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法对鑫源陶瓷公司进行行政处罚。

（二）对事故相关人员的责任认定和处理意见

1.梁某建，安全意识淡薄，未严格遵守有关安全生产规章制度和操作规程，在未落实好个人安全防范措施的情况下擅自攀爬煤场顶棚进行高处作业，导致事故的发生，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于梁某建在事故中死亡，免于追究其安全生产责任。

2.刘某远，广西鑫源陶瓷有限公司法定代表人，未认真履行企业主体责任，未按有关规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患,直至事故的发生，对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法对刘某远进行行政处罚。

3.张某锐，广西鑫源陶瓷有限公司副厂长兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，现场监管不力，未对维修作业人员的资质进行严格审查，对梁仕建无安全措施擅自攀爬煤场顶棚违反高处作业规定的行为，未能及时制止和纠正，消除生产安全事故隐患，直致事故发生，对事故的发生负有责任，建议由广西鑫源陶瓷有限公司按照有关规定对张世锐进行处理。

六、事故防范和整改措施

为汲取事故教训，避免类似事故的发生，建议有关单位采取以下措施：

（一）广西鑫源陶瓷有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，加强对外包单位和人员的资质审查，加强对从业人员的安全教育和培训工作；强化企业施工现场安全管理，特别是涉及高处作业、动火等特殊作业要严格制定施工方案和严格执行准批手续，做好安全防范，并督促从业人员正确佩戴劳动保护用品，制止和纠正从业人员违章作业行为，及时消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（二）伊岭工业委要加强辖区企业安全生产监督管理工作，举一反三，指导企业切实履行安全生产主体责任，督促企业加强隐患排查治理工作，特别是加强企业特殊作业现场的安全管理，采取有效措施，防范类似事故的发生。

广西鑫源陶瓷有限公司“4·25”

事故调查组

2021年6月9日